Feeds:
Posts
Comments

Archive for May, 2015

     Di seluruh dunia, kanker payudara adalah kanker yang mengancam jiwa yang paling sering terdiagnosis pada wanita. Di negara-negara berkembang, kanker ini adalah penyebab utama kematian akibat kanker pada wanita. Di negara-negara maju, bagaimana pun, masih didominasi oleh kanker paru-paru sebagai penyebab kematian kanker pada wanita. Di Amerika Serikat, kanker payudara meliputi 29% dari semua kanker pada wanita dan adalah yang kedua setelah kanker paru-paru sebagai penyebab kematian akibat kanker (Stopeck, 2015).

     Banyak karsinoma payudara dini tidak menunjukkan gejala. Rasa sakit atau ketidaknyamanan biasanya bukan merupakan gejala dari kanker payudara. Kanker payudara sering pertama kali terdeteksi sebagai suatu kelainan pada mamogram sebelum dapat dirasakan oleh pasien atau penyedia layanan kesehatan (Stopeck, 2015).

     Pendekatan umum untuk evaluasi kanker payudara telah menjadi diresmikan sebagai penilaian tiga rangkap: pemeriksaan klinis, pencitraan (biasanya mamografi, ultrasonografi, atau keduanya), dan biopsi jarum. Peningkatan kesadaran masyarakat dan meningkatkannya efektivitas screening memungkinkan diagnosis dini, pada tahap yang dapat disetujui untuk menyelesaikan reseksi bedah dan terapi kuratif. Kemajuan dalam terapi dan screening telah meningkatkan angka harapan hidup bagi perempuan yang didiagnosis menderita kanker payudara (Stopeck, 2015).

     Operasi dan terapi radiasi, bersama dengan pemberian hormon ajuvan atau kemoterapi bila diindikasikan, sekarang dianggap sebagai pengobatan utama untuk kanker payudara. Bagi banyak pasien dengan kanker payudara tahap awal berisiko rendah, dilakukan operasi dengan radiasi lokal kuratif (Stopeck, 2015).

     Terapi ajuvan kanker payudara dirancang untuk mengobati penyakit mikrometastasis atau sel-sel kanker payudara yang telah menyebar ke luar payudara dan kelenjar getah bening regional, tetapi belum memiliki metastasis yang teridentifikasi pasti. Berdasarkan pada model pengurangan risiko, terapi ajuvan telah diperkirakan menurunkan 35-72% angka kematian (Stopeck, 2015).

     Selama tiga dekade terakhir, penelitian tentang kanker payudara yang luas dan didukung oleh berbagai pihak telah membuahkan hasil dan kemajuan yang luar biasa dalam memahami penyakit. Hal ini mengakibatkan pengembangan pengobatan yang lebih bertarget dan kurang toksik terhadap tubuh pasien (Stopeck, 2015).

 

Screening Kanker Payudara

 

     Deteksi dini tetaplah merupakan tindakan preventif utama yang tersedia untuk pasien dalam mencegah perkembangan kanker payudara yang mengancam jiwa, meskipun kemajuan dalam teknologi pencitraan dan perselisihan jadwal sering menjadi masalah dalam hal screening. Seperti halnya program screening kanker lainnya, pertimbangan cermat harus diberikan bila terdapat risiko berkembangnya kanker payudara. Kita juga harus mempertimbangkan antara manfaat dan bahaya intervensi screening, serta biaya yang harus ditanggung oleh pasien (Stopeck, 2015).

 

Pedoman Screening

 

     Bagi wanita yang lebih muda dari 40 tahun, berisiko rata-rata untuk kanker payudara, tidak ada penelitian acak telah dilakukan untuk menunjukkan manfaat screening. Berbagai kelompok ahli belum mencapai konsensus di antara mereka, tetapi beberapa merekomendasikan pemeriksaan klinis payudara (Clinical Breast Exam (CBE)) setiap 3 tahun dan diskusi tentang manfaat dan keterbatasan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) (Stopeck, 2015).

     Untuk wanita di atas usia 40 tahun berisiko rata-rata untuk kanker payudara, banyak kelompok ahli merekomendasikan pemeriksaan klinis payudara setiap tahunnya. Dalam hal pencitraan, pendekatan screening yang paling banyak direkomendasikan di Amerika Serikat untuk kelompok ini adalah mamografi tahunan. Usia yang tepat untuk menghentikan pemeriksaan mamografi tahunan telah menjadi subjek kontroversial. Beberapa kelompok ahli menyarankan setelah usia 75 tahun, sementara para ahli lain lebih suka menyesuaikan dengan memperhitungkan angka harapan hidup masing-masing orang (Stopeck, 2015).

     Pada bulan November 2009, US Preventive Services Task Force (USPSTF) menerbitkan pedoman screening kanker payudara yang telah diperbarui. Pedoman tersebut kurang merekomendasikan mamografi rutin untuk setiap wanita berusia kurang dari 50 tahun. Pedoman USPSTF tertentu, yang merupakan perubahan praktik definitif untuk banyak praktisi Amerika Serikat, dapat diringkas sebagai berikut (Stopeck, 2015):

  • Tidak ada kebutuhan untuk screening mamografi rutin pada wanita berusia 40-49 tahun (rekomendasi tingkat C). Keputusan untuk memulai screening mamografi setiap 2 tahun sebelum usia 50 tahun harus bersifat individual dan harus memperhitungkan konteks ekonomi pasien, termasuk tentang manfaat dan bahaya tertentu bagi pasien.
  • Screening mamografi setiap 2 tahun untuk wanita antara usia 50 dan 74 tahun (rekomendasi tingkat B).
  • Tidak ada bukti yang cukup untuk menilai manfaat dan bahaya screening mamografi pada wanita berusia 75 tahun atau lebih tua.
  • Tidak ada bukti yang cukup untuk menilai manfaat dan bahaya dari mamografi digital ataupun Magnetic Resonance Imaging (MRI) bila dibandingkan dengan mammography film sebagai modalitas screening kanker payudara.
  • Tidak ada persyaratan bagi dokter untuk mengajarkan pada para wanita mengenai cara melakukan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) (rekomendasi tingkat D); Rekomendasi ini didasarkan pada studi yang menemukan bahwa pengajaran SADARI tidak mengurangi angka kematian kanker payudara tetapi memperbaiki kedasaran pasien akan pentingnya prosedur pencitraan tambahan dan biopsi.
  • Tidak ada bukti yang cukup untuk menilai manfaat dan bahaya pemeriksaan klinis payudara di luar screening mamografi pada wanita berusia 40 tahun atau lebih tua

 

     Meskipun tidak direkomendasikan oleh USPSTF, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) merekomendasikan SADARI. ACOG juga terus merekomendasikan kepatuhan terhadap pedoman saat ini, yang meliputi berikut ini (Stopeck, 2015):

 

 

  • Screening mamografi setiap 1-2 tahun untuk wanita yang berusia 40-49 tahun
  • Screening mamografi setiap tahun untuk wanita berusia 50 tahun atau lebih tua.

 

     Deteksi dini tetaplah merupakan tindakan preventif utama yang tersedia untuk pasien dalam mencegah perkembangan kanker payudara yang mengancam jiwa, meskipun kemajuan dalam teknologi pencitraan dan perselisihan jadwal sering menjadi masalah dalam hal screening. Seperti halnya program screening kanker lainnya, pertimbangan cermat harus diberikan bila terdapat risiko berkembangnya kanker payudara. Kita juga harus mempertimbangkan antara manfaat dan bahaya intervensi screening, serta biaya yang harus ditanggung oleh pasien (Stopeck, 2015).

 

SADARI (Periksa Payudara Sendiri)

 

     SADARI adalah pemeriksaan/ perabaan sendiri untuk menemukan benjolan abnormal pada payudara. Tujuan dilakukannya screening kanker payudara adalah untuk deteksi dini. Wanita yang melakukan SADARI cenderung memeriksakan diri ketika tumor masih kecil dan masih pada stadium awal. Hal ini memberikan prognosis yang baik (Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010).

     SADARI hanya untuk mendeteksi dini adanya ketidaknormalan pada payudara, tidak untuk mencegah kanker payudara. Dengan melakukan SADARI sejak dini akan membantu deteksi kanker payudara pada stadium dini sehingga kesempatan untuk sembuh lebih besar (Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010).

     Mayo Fundation for Medical Education and Research mengemukakan bahwa beberapa penelitian memang menunjukan SADARI tidak menurunkan angka kematian akibat kanker payudara, tetapi kombinasi antara SADARI dan mamografi masih dibutuhkan untuk menurunkan risiko kematian akibat kanker payudara. Keunggulan SADARI adalah dapat menemukan tumor atau benjolan payudara pada saat stadium awal, penemuan awal benjolan dipakai sebagai rujukan melakukan mamografi untuk mendeteksi interval kanker, mendeteksi benjolan yang tidak terlihat saat melakukan mamografi dan menurunkan kematian akibat kanker payudara (Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010).

 

Target dan Waktu Pelaksanaan

 

     SADARI dianjurkan dilakukan secara intensif pada wanita mulai usia 20 tahun, segera ketika mulai pertumbuhan payudara sebagai gejala pubertas. Pada wanita muda, agak sedikit sulit karena payudara mereka masih berserabut (fibrous), sehingga dianjurkan sebaiknya mulai melakukan SADARI pada usia 20 tahun karena pada umumnya pada usia tersebut jaringan payudara sudah terbentuk sempurna (Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010).

     Wanita sebaiknya melakukan SADARI sekali dalam satu bulan. Jika wanita menjadi terbiasa dan mengenal karakter payudaranya sendiri dengan melakukan SADARI secara rutin, maka dia akan lebih mudah mendeteksi kejanggalan pada payudaranya sejak awal atau mengetahui bahwa hasil pemeriksaannya adalah normal atau tidak berubah selama bertahun-tahun (Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010).

     Wanita yang belum menopause sebaiknya melakukan SADARI setelah menstruasi sebab perubahan hormonal meningkatkan kelembutan dan pembengkakan pada payudara sebelum menstruasi. SADARI sebaiknya dilakukan sekitar satu minggu setelah menstruasi. Satelah menopause SADARI sebaiknya dilakukan pada tanggal yang sama setiap bulan sehingga aktivitas rutin dalam kehidupan wanita tersebut (Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010).

 

Pedoman Melakukan SADARI

 

     Berikut ini langkah-langkah melakukan SADARI (Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010):

 

Langkah 1:

  • Berdirilah di depan cermin.
  • Periksa kedua payudara dari sesuatu yang tidak normal.
  • Perhatikan adanya rabas pada puting susu, keriput, dimpling atau kulit mengelupas.
  • Dua tahap berikutnya dilakukan untuk memeriksa adanya kontur pada payudara. Jadi ketika melakukan SADARI, Anda harus mampu merasakan otot-otot Anda yang menegang.

 

Langkah 2:

  • Perhatikan dengan baik di depan cermin ketika melipat tangan Anda di belakang kepala Anda ke arah depan.
  • Perhatikan setiap perubahan kontur pada payudara Anda.

 

Langkah 3:

  • Selanjutnya tekan tangan Anda ke arah pinggang Anda dan agak membungkuk ke arah cermin sambil menarik bahu dan siku ke arah depan.
  • Perhatikan setiap perubahan kontur pada payudara Anda.
  • Beberapa wanita melakukan pemeriksaan payudara berikut ketika sedang mendi dengan shower. Jari-jari akan meluncur dengan mudah di atas kulit yang bersabun sehingga Anda dapat berkonsentrasi dan merasakan setiap perubahan yang terjadi pada payudara Anda.

 

Langkah 4:

  • Angkat tangan kiri Anda.
  • Gunakan 3 atau 4 jari Anda untuk meraba payudara kiri Anda dengan kuat, hati-hati dan menyeluruh.
  • Mulailah pada tepi luar, tekan bagian datar dari jari tangan Anda dalam lingkaran kecil, bergerak melingkar dengan lambat di sekitar payudara.
  • Secara bertahap lakukan ke arah puting susu.
  • Pastikan untuk melakukannya pada seluruh payudara.
  • Beri perhatian khusus pada area di antara payudara dan bawah lengan, termasuk bagian di bawah lengan itu sendiri.
  • Rasakan adanya benjolan atau massa yang tidak lazim di bawah kulit.

 

Langkah 5:

  • Dengan perlahan remas puting susu dan perhatikan adanya rabas.
  • Jika Anda menemukan adanya rabas dari puting susu dalam sebulan yang terjadi ketika Anda sedang atau tidak melakukan SADARI, temuilah dokter Anda.
  • Ulang pemeriksaan pada payudara kanan Anda.

 

Langkah 6:

  • Tahap 4 sebaiknya diulangi dalam posisi berbaring.
  • Berbaringlah mendatar, terlentang dengan lengan kiri Anda di bawah kepala Anda dengan sebuah bantal atau handuk yang dilipat di bawah bahu kiri.
  • Gunakan gerakan sirkuler yang sama seperti yang diuraikan di atas.
  • Ulangi pada payudara kanan Anda.

 

Mamografi

 

     Mamografi adalah tipe khusus dari pencitraan sinar-X dosis rendah yang digunakan untuk membuat gambaran rinci payudara. Mamografi saat ini merupakan metode screening berbasis populasi yang terbaik yang tersedia untuk mendeteksi kanker payudara pada tahap awal, ketika pengobatan masih sangat efektif (Stopeck, 2015).

     Dua jenis pemeriksaan mamografi adalah sebagai berikut (Stopeck, 2015):

  • Screening mamografi: Dilakukan pada wanita asimtomatik
  • Mamografi diagnostik: Dilakukan pada wanita dengan gejala kanker payudara. Misalnya, ketika ada benjolan payudara atau ditemukannya discharge pada puting selama pemeriksaan diri atau kelainan yang ditemukan selama screening

     Meskipun mamografi masih merupakan pendekatan yang paling hemat biaya untuk screening kanker payudara, sensitivitas (67,8%) dan spesifisitas (75%) pemeriksaan dengan metode ini belumlah ideal. Mamografi yang dikombinasikan dengan pemeriksaan klinis payudara (CBE) sedikit meningkatkan sensitivitas (77,4%), dengan sedikit penurunan dalam spesifisitas (72%) (Stopeck, 2015).

  

Ultrasonografi

 

     Ultrasonografi umumnya digunakan untuk membantu pemeriksaan klinis dari lesi mencurigakan yang terdeteksi pada mamografi atau pemeriksaan fisik. Sebagai perangkat screening, ultrasonografi dibatasi oleh sejumlah faktor, terutama oleh kegagalan untuk mendeteksi mikrokalsifikasi dan spesifisitas yang rendah (34%) (Stopeck, 2015).

     Saat ini, dianjurkan bahwa screening ultrasonografi untuk penyakit payudara disediakan untuk situasi khusus, seperti untuk pasien yang sangat cemas yang memintanya atau bagi wanita yang memiliki riwayat kanker yang samar secara mamografi (Stopeck, 2015).

 

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

 

     MRI telah dieksplorasi sebagai modalitas untuk mendeteksi kanker payudara pada wanita berisiko tinggi dan pada wanita yang lebih muda. Kombinasi MRI dengan kontras T1, T2, dan 3-D telah berhasil meningkatkan sensitivitas pemeriksaan ini terhadap perubahan ganas pada payudara. Sensitivitas mendekati 99% bila dikombinasikan dengan mammografi dan pemeriksaan klinis payudara (Stopeck, 2015).

     Namun, MRI payudara terbatas digunakan sebagai alat screening umum, dengan biaya 10 kali lipat lebih tinggi dari mamografi dan memiliki spesifitas yang rendah (26%) sehingga secara signifikan lebih sering menunjukkan hasil positif palsu yang mengakibatkan meningkatnya biaya diagnostik tambahan dan prosedur (Stopeck, 2015).

    Berdasarkan bukti dari percobaan secara acak dan studi observasional, beberapa kelompok ahli merekomendasikan screening MRI payudara tahunan bersama dengan mamografi pada pasien dengan faktor-faktor risiko berikut (Stopeck, 2015):

  • Mutasi BRCA,
  • Kerabat tingkat pertama dari seorang dengan gen pembawa BRCA tetapi belum teruji,
  • Risiko seumur hidup sekitar 20-25% atau lebih besar, seperti yang didefinisikan oleh BRCAPRO atau model risiko lain,
  • Pada pasien yang telah menerima radiasi dada ketika berusia 10-30 tahun,
  • Pasien dengan sindrom Li-Fraumeni dan kerabat tingkat pertama ,
  • Pasien dengan sindrom Cowden dan Bannayan-Riley-Ruvalcaba dan kerabat tingkat pertama.

 

Pemeriksaan Imunohistokimia

 

     Pemeriksaan imunohistokimia adalah proses identifikasi dan pelabelan protein individu yang ditemukan pada tumor payudara. Pemeriksaan imunohistokimia memungkinkan ahli patologi untuk melokalisasi dan mengidentifikasi antigen (protein) dalam sel-sel jaringan dengan menemukan antibodi yang mengikat mereka. Akar kata ‘histo’ berarti jaringan, sedangkan ‘immuno’ mengacu pada sistem kekebalan tubuh, khususnya antibodi. Melalui penggunaan berbasis pewarnaan protein, ‘penanda’ tertentu mungkin muncul di dalam dan di sekitar sel-sel abnormal tumor payudara dan memberikan petunjuk tentang peristiwa biologis atau mikroskopis yang terjadi dalam tumor (Halls, 2015).

      Ada berbagai cara sehingga dokter dapat memperoleh informasi imunohistokimia tentang tumor payudara. Penanda yang berbeda dapat muncul dalam urin, darah, atau dengan pewarnaan tumor payudara itu sendiri. Kebanyakan penanda tumor payudara adalah protein, bagian dari protein, atau hormon. Beberapa penanda tumor payudara disebabkan oleh respons tubuh terhadap kanker payudara, tetapi penanda-penanda tumor tersebut sering disebabkan oleh kondisi jinak juga. Selain itu, ada beberapa penanda tumor yang unik untuk jenis tertentu dari kanker payudara, sementara yang lain lebih umum (Halls, 2015).

     Beberapa biomarker imunohistokimia digunakan dalam semua evaluasi kanker payudara, yang lain digunakan dalam kasus-kasus tertentu. Ada pemeriksaan penanda umum tumor payudara yang hampir selalu digunakan, tetapi ada juga pemeriksaan penanda tumor yang lebih khusus yang digunakan dalam kasus-kasus individu. Beberapa penanda tumor bahkan masih terbatas untuk digunakan atau masih dalam tahap penelitian. Penemuan biomarker baru yang tampaknya memiliki makna prognostik dan prediktif telah membawa perubahan dalam penatalaksanaan dan penanganan kanker payudara. Dalam banyak kasus, subkelompok molekul tertentu hadir dalam tumor kanker payudara dapat menentukan keputusan terapi tertentu. Beberapa biomarker baru memiliki nilai prediktif yang tinggi, tidak secara khusus tentang perilaku pertumbuhan tumor, tetapi pada respons kanker payudara terhadap terapi endokrin (Halls, 2015).

     Pemeriksaan biomarker yang paling umum tumor payudara adalah Estrogen Receptor (ER), Progesterone Receptor (PR), dan Human Epidural Growth Factor-2 (HER2/neu) yang merupakan pemeriksaan dengan pewarnaan tumor. Selain itu dapat juga dilakukan pemeriksaan Urokinase Plasminogen Activator (uPA) dan Plasminogen Activator Inhibitor (PAI-1) yang bahan pemeriksaannya dapat berasal dari darah atau urin (Halls, 2015).

  • Estrogen

     Penanda imunohistokimia yang paling penting yang digunakan dalam terapi kanker payudara adalah untuk reseptor estrogen. Tingkat ekspresi reseptor estrogen dalam tumor payudara merupakan indikator yang sangat berguna dalam memprediksi respons kanker payudara terhadap terapi endokrin. Sekitar 80% dari semua kanker payudara adalah ER-positif (Halls, 2015).

  • Progesteron

     Tingkat reseptor progesteron dalam tumor kanker payudara juga secara rutin dievaluasi. Biasanya, karena ekspresi progesteron sangat tergantung pada tingkat reseptor estrogen, sangat jarang ditemukan tumor PR positif dengan ER negatif (1%). Kanker payudara dengan kadar ER tinggi, tetapi kadar PR rendah lebih umum. Respons terhadap terapi endokrin lebih baik bila keduanya terbukti mengalami peningkatan (Halls, 2015).

  • HER2

     HER2 adalah onkogen yang telah diidentifikasi sebagai indikator yang valid terhadap prognosis kanker payudara. Overekspresi HER2 cenderung mengarah pada tingkat kekambuhan yang lebih tinggi pada kanker payudara dan harapan hidup yang lebih buruk. Amplifikasi dan overekspresi HER2 ditemukan pada sekitar 15% dari semua kanker payudara. Wanita dengan tumor payudara HER2 mendapatkan manfaat signifikan dari pengobatan anti-HER2. Dengan demikian, HER2 harus dinilai dalam hampir setiap kasus baru kanker payudara (Halls, 2015).

  • Ki-67

     Ki67 dalam beberapa tahun terakhir muncul sebagai penanda imunohistokimia penting. Ki67 ditemukan secara universal di antara sel-sel kanker yang berproliferasi, tetapi tidak ada dalam sel-sel normal. Dengan demikian, Ki67 telah muncul sebagai penanda untuk proliferasi kanker payudara. Tingkat dasar dari Ki67 dalam tumor kanker payudara mungkin berguna dalam memprediksi respons tumor terhadap kemoterapi. Bahkan, beberapa jenis kanker payudara kini diobati dengan kemoterapi praoperasi (terapi neoajuvan) dan hal itu cukup umum untuk mengukur tingkat kemoterapi pascaneoajuvan dengan Ki67 sebagai prediktor kuat terhadap angka harapan hidup dan kekambuhan kanker payudara. Namun, tingkat Ki67 sebagai indikator prognostik tidak menghasilkan hasil yang konsisten di antara semua studi, dan tidak digunakan dalam praktik standar (Halls, 2015).

  • uPA dan PAI-1

     Pemeriksaan uPA atau PAI-1 digunakan sebagai indikator prognostik yang dapat memberikan penilaian mengenai agresivitas kanker payudara. Rendahnya tingkat uPA dan PAI-1 cenderung menunjukkan bahwa jika kelenjar getah bening belum terpengaruh, maka risiko kekambuhan kanker payudara rendah. Hal ini membantu dokter memutuskan mengenai perlunya penggunaan kemoterapi adjuvan atau tidak. Tingginya kadar PAI-1 atau uPA cenderung untuk memprediksi kemungkinan tinggi kambuh dan dokter mungkin akan memutuskan untuk menggunakan kemoterapi (Halls, 2015).

  • Cyclin D

     Overekspresi Cyclin D telah muncul sebagai indikator prognostik yang berguna dalam kanker payudara ER positif. Kadar Cyclin D yang tinggi pada pasien kanker payudara ER positif cenderung menjadi indikator kemungkinan respons yang buruk terhadap terapi endokrin. Dalam banyak kasus, tingginya kadar Cyclin D dalam tumor payudara mengarah pada kekambuhan awal (Halls, 2015).

  • Cyclin E

     Cyclin E telah dikaitkan dengan peran utama dalam genesis tumor kanker payudara. Tidak ada kesimpulan konsisten saat ini mengenai interpretasi kadar Cyclin E sebagai indikator prognostik untuk pengobatan kanker payudara. Beberapa penelitian yang dilakukan mengungkapkan bahwa kadar Cyclin E yang tinggi berhubungan dengan prognosis yang buruk perihal kekambuhan dan angka harapan hidup (Halls, 2015).

  • ERbeta

     ERbeta hanya ditemukan pada pertengahan tahun 1990 dan umumnya diekspresikan dalam sel-sel dari beberapa organ tubuh. Kadar yang lebih tinggi dari protein ERbeta dikaitkan dengan respons yang lebih baik untuk tamoxifen, keseluruhan prognosis yang baik, dan angka kesembuhan pasien (Halls, 2015).

  • Gen p27

     Gen p27 baru-baru ini telah diidentifikasi sebagai pengatur kunci atas fase tertentu dalam perkembangan dan proses mutasi kanker payudara. p27 sendiri biasanya tidak bermutasi pada kanker payudara, tetapi fungsi p27 dapat terganggu pada kanker payudara. Akibatnya, tingkat penurunan protein p27 sangat terkait dengan tingkat lanjut histopatologi dari tumor payudara. Hal ini terutama disebabkan oleh fakta bahwa tingkat p27 lebih rendah cenderung mencegah diferensiasi tumor. Hilangnya gen p27 pada sebuah tumor umumnya menunjukkan prognosis yang buruk bahkan ketika tidak ditemukan keterlibatan kelenjar getah bening (Halls, 2015).

Sumber:

Halls, S. (2015, May 26). Breast Cancer Immunohistochemistry. Retrieved May 27, 2015, from Moose & Doc Breast Cancer: http://breast-cancer.ca/immunocanc/

Smeltzer, S. C., Bare, B., Hinkle, J. R., & Cheever, K. H. (2010). Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing (12 ed.). New York: Lippincott Williams & Wilkins.

Stopeck, A. T. (2015, May 05). Breast Cancer. Retrieved May 26, 2015, from Medscape: http://emedicine.medscape.com/article/1947145-overview

Advertisements

Read Full Post »

6.1 Patogenesis Perdarahan Gastrointestinal Bagian Bawah

     Divertikulosis, angiodisplasia, radang usus, kanker, dan penyakit anorektal berkaitan erat dengan perdarahan gastrointestinal bagian bawah.

 

  • Divertikulosis

     Divertikulosis adalah kondisi yang umum ditemui di masyarakat Barat; sekitar 50% dari orang dewasa yang lebih tua dari 60 tahun memiliki bukti penyakit ini secara radiologis. Sebuah divertikulum adalah penonjolan mukosa yang berbentuk seperti kantong dari dinding kolon yang berkembang pada titik kecil perlemahan di tempat pembuluh darah arteri menembus melalui serat otot sirkular. Pembuluh darah tersebut akan menyelubungi divertikulum dan hanya dibatasi oleh lapisan mukosa terhadap lumen usus. Trauma kronis terhadap vasa recta di sepanjang aspek luminal, serta kontraksi dan relaksasi dari tunica muscularis propria di sekitarnya, menyebabkan penipisan daerah usus yang bersangkutan. Pada akhirnya, erosi pembuluh darah dan perdarahan dapat terjadi (Yamada, Alpers, Kalloo, Kaplowitz, Owyang, & Powell, 2011).

     Divertikula paling sering terletak di colon sigmoideum dan colon descendens, dan perdarahan divertikula berasal dari vasa recta terletak di submukosa, yang dapat pecah di kubah atau leher divertikulum tersebut. Hingga 3% dari pasien dengan penyakit divertikula mengalami perdarahan. Perdarahan ini dapat berhenti secara spontan pada 80% pasien. Namun, pada 25-35% pasien dengan penyakit divertikula, pendarahan dari penyakit ini bisa berulang (Yamada, Alpers, Kalloo, Kaplowitz, Owyang, & Powell, 2011).

     Meskipun divertikula lebih sering terjadi pada sisi kiri kolon, divertikula pada sisi kanan kolon menyebabkan 70% dari perdarahan. Hal ini mungkin karena divertikula pada sisi kanan kolon memiliki leher dan kubah yang lebih luas, yang menunjukkan cedera vasa recta yang lebih hebat. Insiden divertikula sisi kanan jarang terjadi di Amerika Serikat (1% -2%), tidak seperti pada populasi Asia. Divertikula sisi kanan biasanya soliter dan berasal dari caecum anterior yang berdekatan dengan katup ileocaecal. Biasanya divertikula sisi kanan menyebabkan divertikulitis sisi kanan dan dapat salah didiagnosis sebagai appendisitis (Vernava, Longo, & Virgo, 1996).

 

  • Angiodisplasia

     Angiodisplasia kolon adalah malformasi arteriovenosa yang terletak di caecum dan colon ascendens. Lesi ini lebih sering terjadi pada orang tua di atas usia 70 tahun. Kebanyakan angiodisplasia kolon adalah lesi degeneratif yang muncul dari kontraksi usus kronis dan intermiten yang menghambat drainase vena mukosa. Seiring waktu, kapiler mukosa akan membesar, menjadi tidak kompeten, dan membentuk malformasi arteri. Angiodisplasia menyebabkan 10-40% perdarahan saluran cerna bagian bawah (Yamada, Alpers, Kalloo, Kaplowitz, Owyang, & Powell, 2011).

 

  • Kolitis

     Perdarahan masif karena penyakit radang usus (Inflammatory Bowel Disease) jarang terjadi. Kolitis ulserativa menyebabkan diare berdarah dalam banyak kasus. Pada 50% pasien dengan kolitis ulserativa, terjadi perdarahan gastrointestinal bawah yang bersifat ringan sampai sedang, dan sekitar 4% pasien dengan kolitis ulserativa memiliki perdarahan masif (Vernava, Longo, & Virgo, 1996).

     Perdarahan gastrointestinal bagian bawah pada pasien dengan penyakit Crohn tidak sesering seperti pada pasien dengan kolitis ulserativa. 1-2% dari pasien dengan penyakit Crohn dapat mengalami pendarahan masif. Frekuensi perdarahan pada pasien dengan penyakit Crohn secara signifikan lebih sering melibatkan kolon daripada melibatkan usus halus saja. Pola cedera mukosa mirip dengan yang ditemukan pada pasien dengan kolitis infeksius dan iskemik, dengan mukosa yang tampak rapuh, eritematosa, edema, dan ulserasi. Pada penyakit Crohn yang berat, proses inflamasi dapat meluas ke lapisan serosa, yang menyebabkan perforasi kolon (Yamada, Alpers, Kalloo, Kaplowitz, Owyang, & Powell, 2011).

     Kolitis iskemik adalah penyakit pada populasi lansia dan umumnya terjadi setelah dekade keenam kehidupan. Kondisi ini adalah bentuk paling umum dari cedera iskemik pada sistem pencernaan. Keadaan iskemik tersebut sering ditemukan pada flexura lienalis dan rectosigmoid junction. Iskemia menyebabkan lapisan mukosa dan separuh ketebalan dinding kolon mengalami pengelupasan, edema, dan perdarahan. Dalam kebanyakan kasus, peristiwa pemicu tidak dapat diidentifikasi. Namun meskipun sakit perut dan diare berdarah adalah manifestasi klinis utama, kolitis iskemik tidak terkait dengan kehilangan darah yang signifikan maupun hematochezia (Yamada, Alpers, Kalloo, Kaplowitz, Owyang, & Powell, 2011).

     Mekanisme patogenesis kolitis infeksi mungkin terjadi akibat invasi jaringan kolon oleh bakteri, seperti Salmonella dan Shigella, atau kerusakan yang dimediasi oleh toksin seperti pada infeksi Escherichia coli 0157: H7 (Yamada, Alpers, Kalloo, Kaplowitz, Owyang, & Powell, 2011).

 

  • Karsinoma Kolon

     Adenokarsinoma kolorektal adalah kanker paling umum ketiga di Amerika Serikat. Penyebab perdarahan samar pada karsinoma kolorektal adalah akibat ulserasi mukosa atau erosi, tetapi kejadian perdarahan besar karena karsinoma kolorektal bervariasi dari 2% sampai 26% dalam kumpulan kejadian yang berbeda (Yamada, Alpers, Kalloo, Kaplowitz, Owyang, & Powell, 2011).

 

  • Penyakit Lain

     Penyakit anorektal jinak (misalnya, wasir, fisura anal, fistula anorektal) dapat menyebabkan perdarahan dubur intermiten. Perdarahan masif dubur akibat penyakit anorektal jinak juga telah dilaporkan. Sebuah tinjauan dari data Department of Veterans Affairs (VA) mengungkapkan bahwa 11% dari pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian bawah memiliki perdarahan akibat penyakit anorektal (Vernava, Longo, & Virgo, 1996).

     Perdarahan postpolypectomy dilaporkan terjadi pada 2% -5% dari pasien hingga 1 bulan setelah reseksi polip kolonoskopik. Berbagai kondisi intestinal, seperti penyakit Crohn, sindrom Peutz-Jeghers, hemangioma, dan adenokarsinoma intertinal, dapat menyebabkan pendarahan intertinal, tetapi perdarahan ini biasanya hanya samar (Yamada, Alpers, Kalloo, Kaplowitz, Owyang, & Powell, 2011).

 

 

 

Sumber:

Vernava, A. M., Longo, W. E., & Virgo, K. S. (1996). A nationwide study of the incidence and etiology of lower gastrointestinal bleeding. Surg Res Commun , 18, 113-20.

Yamada, T., Alpers, D. H., Kalloo, A. N., Kaplowitz, N., Owyang, C., & Powell, D. W. (2011). Principles of Clinical Gastroenterology. New York: Wiley-Blackwell.

Read Full Post »

2.2 Fraktur dan Proses Penyembuhan Tulang

 

     Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang biasanya disertai dengan luka jaringan lunak sekitar, kerusakan otot, ruptur tendon, kerusakan pembuluh darah, dan cedera organ-organ tubuh. Fraktur ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang terkena tekanan yang lebih besar dari yang yang dapat ditanggung oleh jaringan tersebut (Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010).

 

2.2.1 Proses Penyembuhan Fraktur Primer

 

     Pada proses penyembuhan primer, terjadi remodeling internal yang merupakan upaya langsung oleh korteks tulang untuk membangun kembali jaringannya setelah kontinuitas terganggu. Agar bagian yang mengalami fraktur dapat menyatu, tulang pada salah satu sisi korteks harus berkontak langsung dengan tulang pada sisi lainnya untuk membangun kontinuitas mekanis.

     Pada proses penyembuhan ini dibutuhkan fiksasi yang stabil. Proses penyembuhan primer terjadi melalui pembentukan ulang dari osteon dan penyatuan tepi fragmen fraktur dari tulang yang patah tanpa adanya reaksi periosteal. Pada proses penyembuhan primer ini tidak terjadi pembentukan callus. Tidak ditemukan jaringan fibrosa dan kartilago pada lokasi penyembuhan. Proses penyembuhan primer dapat terjadi dengan pembentukan vaskular primer pada tulang (Norton, et al., 2012).

 

2.2.2 Proses Penyembuhan Fraktur Sekunder

 

     Proses penyembuhan sekunder merupakan respons penyembuhan yang terjadi pada periostium dan jaringan-jaringan lunak eksternal. Proses penyembuhan fraktur ini dibedakan menjadi enam fase, yaitu: (1) fase benturan (impact), (2) fase induksi, (3) fase inflamasi, (4) fase soft callus, (5) fase hard callus, dan (6) fase remodeling (Norton, et al., 2012).

 

  1. Fase Benturan (impact)

     Pada fase ini tulang menyerap energi yang ditimpakan terhadap jaringannya. Apabila energi yang menekan tulang lebih besar daripada yang dapat ditanggung oleh jaringan tersebut, maka akan terjadi kegagalan struktural berupa diskontinuitas. Fraktur ditandai oleh adanya deformitas (kelainan bentuk), malrotasi, angulasi, dan pemendekan pada tulang (Norton, et al., 2012).

  1. Fase Induksi

     Fase induksi ditandai dengan adanya perubahan pada lingkungan mikro di sekitar tempat terjadinya jejas. Perubahan lingkungan mikro yang mungkin terjadi yaitu hipoksia (kekurangan oksigen pada jaringan tubuh) dan pH asam. Hipoksia dan pH asam tersebut akan menginduksi pembentukan osteoblas periosteal dan endosteal, serta mencetuskan terjadinya diferensiasi sel-sel mesenkim (Norton, et al., 2012).

  1. Fase Inflamasi

      Pada fase inflamasi terjadi proses peradangan akut. Jaringan fibrovaskular akan menginvasi celah fraktur dan menempatkan kolagen dan matriks pada daerah cedera. Fase inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri. Perdarahan pada jaringan yang mengalami cedera akan menimbulkan pembentukan hematom. Ujung fragmen tulang akan mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah hingga terjadi hipoksia dan perubahan pH menjadi asam.

     Hipoksia dan lingkungan asam ini akan menginduksi ekspresi gen dan meningkatkan pembelahan dan migrasi sel menuju tempat fraktur untuk memulai penyembuhan. Produksi sitokin akan membuat kondisi lingkungan mikro yang sesuai untuk menstimulasi pembentukan periosteal oleh osteoblas dan osifikasi intramembran pada tempat fraktur. Sitokin yang dilepaskan juga akan menstimulasi kondrosit untuk berdiferensiasi pada callus lunak dengan osifikasi endokondral yang mengiringinya (Norton, et al., 2012).

  1. Fase Callus Lunak (Soft Callus)

     Fase soft callus ditandai dengan pembentukan osteoid (tulang rawan) pada celah fraktur. Jaringan tulang kondrosit atau jaringan tulang rawan mulai tumbuh dan mencapai sisi lain dari ujung fraktur hingga celah fraktur terhubungkan (Norton, et al., 2012). Callus mulai terbentuk setelah 2-3 minggu setelah cedera dan berlangsung hingga 4-8 minggu setelah cedera. Regulasi dari pembentukan callus selama masa perbaikan fraktur dimediasi oleh ekspresi faktor-faktor pertumbuhan. Salah satu faktor yang paling dominan adalah TGF-β1 (Transforming Growth Factor-Beta 1) yang terlibat dalam pengaturan diferensiasi osteoblas dan produksi matriks ekstraselular. VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) berperan penting pada proses angiogenesis selama proses penyembuhan fraktur (Atala, Lanza, Thomson, & Nerem, 2010).

  1. Fase Callus Keras (Hard Callus)

     Fase ini mulai terjadi pada 4-8 minggu setelah cedera hingga 8-12 minggu sesudahnya. Pada fase hard callus, pembentukan tulang endokondral terus berlangsung untuk mencapai penyatuan tulang secara menyeluruh. Penyatuan tulang tersebut juga menyertai perkembangan suplai darah endosteal di sepanjang lokasi fraktur (Norton, et al., 2012).

  1. Fase Pembentukan Ulang (Remodeling)

     Fase ini dimulai pada 8-12 minggu setelah cedera dan dapat bertahan hingga bertahun-tahun. Fase remodeling pada tulang berkaitan erat dengan fungsi osteoklas. Osteoklas akan melaksanakan proses pembentukan ulang terhadap callus. Perombakan oleh osteoklas ini juga disertai dengan pembentukan tulang secara simultan oleh osteoblas untuk mengubah tulang imatur (woven bone) menjadi tulang matur (lamellar bone) dengan pemulihan kanal medular. Keadaan tulang ini menjadi lebih kuat sehingga osteoklas dapat menembus jaringan debris pada daerah fraktur dan diikuti oleh osteoblas yang akan mengisi celah di antara fragmen dengan tulang yang baru (Norton, et al., 2012).

     Dalam waktu berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun terjadi proses pembentukan dan penyerapan tulang terus menerus. Lamella yang tebal akan terbentuk pada sisi dengan tekanan yang tinggi. Rongga medulla akan terbentuk kembali dan diameter tulang akan kembali pada ukuran semula atau mendekati ukuran semula. Pada keadaan ini tulang telah sembuh, baik secara klinis maupun radiologis (Atala, Lanza, Thomson, & Nerem, 2010).

 

 

Daftar Pustaka

Atala, A., Lanza, R., Thomson, J. A., & Nerem, R. (2010). Principles of Regenerative Medicine (2 ed.). New York: Elsevier.

Norton, J., Barie, P. S., Bollinger, R. R., Chang, A. E., Lowry, S., Mulvihill, S. J., et al. (2012). Surgery: Basic Science and Clinical Evidence. New York: Springer-Verlag.

Smeltzer, S. C., Bare, B., Hinkle, J. R., & Cheever, K. H. (2010). Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing (12 ed.). New York: Lippincott Williams & Wilkins.

Read Full Post »