Feeds:
Posts
Comments

Archive for August, 2015

tech-image-b-lynch

Apa Sajakah Pemeriksaan Penunjang yang Perlu Dilakukan pada Kasus Atonia Uteri?

 

     Pemeriksaan penunjang pada atonia uteri penting untuk memantau keadaan umum dan mewaspadai terjadinya syok dan komplikasi lainnya (Krisnadi, Mose, & Effendi, 2005):

  • Pemeriksaan golongan darah dapat dilakukan untuk pencocokan silang bila sewaktu-waktu pasien memerlukan transfusi darah. Pemeriksaan darah lengkap dilakukan untuk mengetahui bila ada penurunan hemoglobin ataupun hematokrit, juga bila terjadi peningkatan jumlah sel darah putih.
  • Waktu pembekuan darah dan waktu perdarahan penting untuk menyingkirkan diagnosis faktor trombin sebagai penyebab timbulnya perdarahan pascasalin. Pemeriksaan ini dapat juga digunakan untuk melihat adanya komplikasi koagulopati intravaskular diseminata.
  • Hal ini juga dapat dilakukan dengan melakukan pengecekan terhadap faktor koagulasi seperti trombosit dan fibrinogen. Klinisi perlu berhati-hati bila ditemukan peningkatan degradasi produk fibrin (d-Dimer). Penurunan kadar fibrinogen dapat menunjukkan masa tromboplastin parsial diaktivasi.

 

 

Bagaimana Penatalaksanaan Atonia Uteri?

     Tahapan penatalaksanaan perdarahan pascasalin berikut ini dapat disingkat dengan istilah “haemostasis”. Setiap kasus perdarahan pascasalin berisiko meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada ibu sehingga kondisi ini perlu diinformasikan kepada keluarga mengenai tahapan-tahapan resusitasi yang akan dilaksanakan. Proses ini harus dipastikan dengan penandatanganan lembar persetujuan tindakan kedokteran atau informed consent.

     Bila berhadapan dengan perdarahan yang terus berlangsung, klinisi harus segera menentukan penyebab perdarahan sambil melakukan resusitasi sebagai berikut (Karkata, 2012):

  1. Ask for HELP. Segera meminta pertolongan atau dirujuk ke rumah sakit bila persalinan dilakukan di bidan atau pusat kesehatan masyarakat. Kehadiran dokter spesialis kandungan, bidan, ahli anestesi dan hematologis sangat penting. Pendekatan multidisipliner dapat mengoptimalkan pemantauan dan pemberian cairan. Pemantauan elektrolit dan parameter koagulasi adalah data yang penting untuk penentuan tahap berikutnya.
  2. Assess and Resuscitate. Penting sekali untuk segera menilai jumlah darah yang keluar seakurat mungkin dan menentukan derajat perubahan hemodinamik. Lebih baik estimasi yang berlebihan terhadap jumlah darah yang hilang dan bersikap proaktif daripada kurangnya kewaspadaan dan bersikap menunggu atau pasif. Nilai tingkat kesadaran, nadi, tekanan darah, dan bila fasilitas memungkinkan, saturasi oksigen harus dimonitor. Saat memasang jalur infus dengan abbocath 14G – 16G, harus segera diambil spesimen darah untuk pemeriksaan Hb, profil pembekuan darah, elektrolit, golongan darah serta crossmatch. (RIMOT = resusitasi, infus 2 jalur, monitoring keadaan umum, nadi dan tekanan darah, oksigen dan pendekatan tim). Sambil menunggu hasil crossmatch, diberikan cairan kristaloid dan koloid secara cepat.
  3. Establish Etiology and Ensure Availability of Blood. Sambil melakukan resusitasi juga dilakukan upaya menentukan etiologi perdarahan pascasalin. Nilai kontraksi uterus, cari adanya cairan bebas di cavum abdomen, bila ada risiko ruptur (pada kasus bekas seksio atau partus buatan yang sulit), atau bila kondisi pasien lebih buruk daripada jumlah darah yang keluar. Harus dicek ulang kelengkapan plasenta dan selaput plasenta yang telah berhasil dikeluarkan. Bila perdarahan terjadi akibat plasenta inkreta atau pankreta saat seksio sesarea, dapat diupayakan jahitan hemostatik, ligasi arteri hipogastrika, dan embolisasi arteri uterina. Keadaan ini sering terjadi pada kasus plasenta previa pasca seksio sesarea.
  4. Massage the Uterus. Perdarahan setelah plasenta lahir harus segera ditangani dengan masase uterus dan pemberian obat-obatan uterotonika. Bila uterus tetap lembek, maka harus dilakukan kompresi bimanual interna dengan menggunakan kepalan tangan kanan di dalam uterus dan telapak tangan kiri melakukan masase fundus uteri.
  5. Oxytocin Infusion/Prostaglandin. Dalam keadaan atonia uteri ini dapat diberikan oksitosin 40 Unit dalam 500 cc salin dan dipasang dengan kecepatan 125 cc/jam. Hindari kelebihan cairan karena dapat menyebabkan edema pulmonar hingga edema otak yang pada akhirnya dapat menyebabkan kejang karena hiponatremia. Hal ini timbul karena efek antidiuretic hormone (ADH)-like dari oksitosin. Jadi, pemantauan ketat keluar masuknya cairan sangat penting dalam pemberian oksitosin dosis besar. Bila perdarahan pascasalin tidak berespon dengan pemberian ergometrin dan oksitosin, dapat diberikan misoprostol 800 – 1000 ug perrektal. Selain itu, perlu diberikan transfusi darah atau fresh frozen plasma (FFP) untuk menggantikan faktor pembekuan yang turut hilang. Direkomendasikan pemberian 1 liter FFP (15 ml/kg) setiap 6 unit darah. Pertahankan trombosit di atas 50.000; dan bila perlu diberikan transfusi trombosit. Cryoprecipitat direkomendasikan bila terjadi koagulopati intravaskular diseminata yang ditandai dengan kadar fibrinogen < 1gr/dl (10 gr /L).
  6. Shift to Theatre. Bila perdarahan masih tetap terjadi, pasien segera dievakuasi ke ruang operasi. Pastikan untuk menyingkirkan sebab sisa plasenta atau selaput ketuban dan kalau perlu dengan eksplorasi kuret. Kompresi bimanual dilakukan selama ibu dibawa ke ruang operasi.
  7. Tamponade or Uterine Packing. Bila perdarahan masih berlangsung setelah langkah langkah di atas, pikirkan juga kemungkinan adanya koagulopati yang menyertai atonia yang refrakter. Tamponade uterus dapat membantu mengurangi perdarahan. Tindakan ini juga dapat memberi kesempatan koreksi faktor pembekuan. Segera libatkan tambahan tenaga dokter spesialis kebidanan dan hematologis dan persiapan ruang ICU. Dapat dilakukan pemasangan Rush Urological Hydrostatic Baloon dan Bakri SOS Baloon. Biasanya dimasukkan 300 – 400 cc cairan untuk mencapai tekanan yang cukup adekuat sehingga perdarahan berhenti. Yang paling sederhana dan murah adalah tamponade memakai “tampon kondom”, yang bisa temporer atau final tergantung masih ada perdarahan atau tidak. Pemasangan “tampon kondom” dilakukan dengan kondom dalam cavum uteri yang disambung dengan kateter dan difiksasi dengan karet gelang serta diisi cairan infus 200 ml yang akan mengurangi perdarahan dan menghindari tindakan operatif. Tindakan memasang tampon kasa utero-vaginal tidak dianjurkan(Wikjnosastro, 2012).
  8. Apply Compression Suture. Pertimbangan untuk bedah konservatif maupun radikal adalah sangat krusial, kritis, dan perlu banyak pertimbangan. Perkiraan darah yang telah hilang, yang masih berlangsung, keadaan hemodinamik, dan paritas memerlukan keputusan yang tepat dan cepat. B-Lynch suture dianjurkan dengan memakai chromic catgut 2 atau Vicryl 0 (Ethicon). Cara ini dipilih bila tes dengan manual kompresi berhasil menghentikan perdarahan. Modifikasi cara ini banyak dikembangkan, disesuaikan dengan fasilitas dan cara mengerjakan yang lebih sederhana.
  9. Systemic Pelvic Devascularization: ligasi arteria uterina atau ligasi arteri hipogastrika.
  10. Subtotal or Total Abdominal Hysterectomy. Tujuannya untuk menyelamatkan nyawa dan diutamakan pada ibu yang sudah mempunyai anak cukup (keluarga komplet).

     Bila tindakan medis tak berhasil maka tindakan bedah dapat dilakukan sesuai dengan urutan di atas yang terdiri dari pilihan: tamponade uterus; ligasi arteri uterina; ligasi arteri iliaka interna/hipogastrika; teknik jahitan kompresi, dan terakhir dengan tindakan histerektomi.

Tindakan Apa Saja yang Dapat Dilaksanakan untuk Mencegah Atonia Uteri?

     Pencegahan atonia uteri dapat dilakukan penatalaksanaan aktif kala III, yaitu:

  • Memberikan oksitosin 10 IU intramuskular semenit setelah bayi lahir.
  • Melakukan peregangan tali pusat terkendali dengan melakukan traksi berlawanan setinggi os pubis.
  • Masase uterus.
  • Jika tidak terjadi penurunan plasenta, traksi dihentikan dan tunggu kontraksi selanjutnya.
  • Setelah plasenta lahir, masase fundus uteri setiap 15 menit selama 1 jam untuk merangsang kontraksi.

Apa Sajakah Komplikasi dan Prognosis yang Mungkin Terjadi akibat Perdarahan Pascasalin?

     Tak heran, banyak komplikasi perdarahan postpartum berat terkait dengan kehilangan darah besar dan syok hipovolemik yang dapat mengarah pada koagulopati intravaskular diseminata. Pada koagulopati intravaskuler diseminata akut (sampai 1-2 hari) terjadi penggumpalan darah dalam waktu singkat. Hal ini mengakibatkan sebagian besar bahan-bahan koagulasi, seperti trombosit, fibrinogen dan faktor pembekuan lain (I sampai XII) dipergunakan dalam proses penggumpalan tersebut. Oleh karena itu, keadaan ini disebut juga koagulopati konsumtif. Kesemuanya ini berakibat terjadinya perdarahan dari yang ringan sampai berat sehingga prognosis pasien menjadi buruk.

     Penyebab keadaan ini diawali dengan pembekuan darah yang berlebihan. Tubuh akan mengaktivasi antiplasmin untuk menghancurkan produk pembekuan tersebut hingga jumlah faktor pembekuan berkurang dan malah terjadi perdarahan yang berlebihan. Kerusakan semua organ utama adalah mungkin; sistem pernapasan dan ginjal paling sering mengalami kerusakan, tetapi jarang. Edema paru jarang terjadi. Namun, hal itu dapat berkembang dengan cepat atau selama masa pemulihan karena kelebihan cairan atau disfungsi miokard.

     Wanita hamil berada pada peningkatan risiko trombosis vena dan emboli. Banyak faktor risiko perdarahan pascasalin yang juga merupakan faktor risiko untuk trombosis vena dan emboli, termasuk persalinan operatif pervaginam, persalinan sesar, dan operasi panggul. Stasis vena karena syok dan imobilitas juga berkontribusi.

     Hipopituitarisme yang terjadi setelah perdarahan pascasalin berat (sindrom Sheehan) terjadi karena iskemia kritis hipofisis yang hipertrofi. Kondisi ini harus dipertimbangkan jika terjadi kegagalan laktasi.

     Beberapa komplikasi yang berkaitan dengan intervensi bedah meliputi kemandulan, perforasi uterus, sinekia uteri (sindrom Asherman), cedera saluran kemih dan fistula urogenital, cedera usus dan fistula genitointestinal, cedera vaskular, hematoma panggul, dan sepsis (Smith, 2014).

Daftar Pustaka

Karkata, M. K. (2012, Januari 22). Modalitas Pengelolaan Perdarahan Postpartum. Diunduh pada tanggal 24 Juli 2015, dari Pengelolaan Perdarahan Postpartum: http://korniakarkata.blogspot.com/2012/01/pengelolaan-perdarahan-post-partum.html

Krisnadi, S. R., Mose, J. C., & Effendi, J. S. (2005). Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS Dr. Hasan Sadikin. Bandung: Bagian Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran.

Smith, J. R. (2014, September 23). Postpartum Hemorrhage. Diunduh pada tanggal 24 Juli 2015, dari Medscape: http://emedicine.medscape.com/article/275038-overview

Wikjnosastro, H. (2012). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Advertisements

Read Full Post »