Feeds:
Posts
Comments

Archive for March, 2016

3. Dasar Diagnosis dan Diagnosis Banding Gagal Ginjal Kronis

3.1 Anamnesis pada Gagal Ginjal Kronis

Pasien dengan penyakit ginjal kronis stadium 1-3 (laju filtrasi glomerulus > 30 mL/menit/1,73 m²) sering tidak mengalami gejala apa pun. Gejala “negatif” yang mungkin tampak adalah berkurangnya laju filtrasi glomerulus (Glomerular Filtration Rate [GFR]) tanpa gangguan klinis yang jelas pada keseimbangan cairan dan elektrolit atau endokrin/gangguan metabolik (Arora, 2015).

Umumnya, gangguan ini menjadi nyata secara klinis pada penyakit ginjal kronis stadium 4-5 (GFR < 30 mL/menit/1,73 m²). Pasien dengan penyakit tubulointerstisial, penyakit kistik, sindrom nefrotik, dan kondisi lain yang terkait dengan gejala “positif” (misalnya, poliuria, hematuria, edema) lebih mungkin untuk mengalami tanda-tanda penyakit pada stadium awal (Arora, 2015).

Manifestasi uremik pada pasien dengan penyakit ginjal kronis stadium 5 diyakini bersifat sekunder akibat akumulasi beberapa toksin. Identifikasi toksin-toksin tersebut umumnya belum diketahui. Asidosis metabolik pada stadium 5 dapat bermanifestasi sebagai kurangnya energi protein, hilangnya massa otot, dan kelemahan otot. Disfungsi pengaturan keseimbangan garam dan air oleh ginjal pada penyakit ginjal kronis dapat menyebabkan edema perifer, dan tidak jarang, edema paru dan hipertensi (Arora, 2015).

Anemia, yang pada penyakit ginjal kronis terutama berkembang sebagai akibat dari penurunan sintesis eritropoietin oleh ginjal, bermanifestasi klinis sebagai rasa mudah lelah, kapasitas olahraga yang berkurang, gangguan fungsi kognitif dan kekebalan tubuh, serta berkurangnya kualitas hidup. Anemia juga terkait dengan perkembangan penyakit kardiovaskular, timbulnya gagal jantung, perkembangan klinis gagal jantung menjadi lebih berat, dan peningkatan mortalitas kardiovaskular (Arora, 2015).

Manifestasi lain dari uremia pada stadium akhir penyakit ginjal (End-Stage Renal Disease [ESRD]), yang lebih mungkin terjadi pada pasien dengan dialisis tidak adekuat, meliputi (Arora, 2015):

  • Perikarditis: dapat dipersulit oleh tamponade jantung, memungkinkan terjadinya kematian
  • Ensefalopati: dapat berkembang menjadi koma maupun kematian
  • Neuropati perifer
  • Restless leg syndrome
  • Gejala gastrointestinal: anoreksia, mual, muntah, diare
  • Manifestasi kulit: kering kulit, pruritus, ekimosis
  • Kelelahan, meningkatnya rasa mengantuk, gagal tumbuh
  • Malnutrisi
  • Disfungsi ereksi, penurunan libido, amenore
  • Disfungsi trombosit dengan kecenderungan perdarahan

3.2 Pemeriksaan Fisik pada Gagal Ginjal Kronis

 

Pemeriksaan fisik yang cermat sangat penting. Hal ini akan mendukung penemuan karakteristik dari kondisi yang mendasari penyakit ginjal kronis (misalnya lupus, arteriosklerosis parah, dan hipertensi) atau komplikasinya (seperti anemia, pendarahan diatesis, dan perikarditis). Namun, kurangnya temuan pada pemeriksaan fisik tidak mengecualikan penyakit ginjal sebagai diagnosis. Penyakit ginjal kronis bahkan seringkali tidak bergejala sehingga skrining pasien tanpa tanda atau gejala pada kunjungan kesehatan rutin amatlah penting (Arora, 2015).

Uji saring untuk depresi juga dinilai penting pada penyakit ginjal kronis. Empat puluh lima persen pasien dewasa dengan penyakit ginjal kronis memiliki gejala depresi pada tahap inisiasi terapi dialisis, yang dinilai menggunakan skala pelaporan mandiri. Namun, skala ini dapat mempertegas ada tidaknya gejala somatik, khususnya gangguan tidur, kelelahan, dan anoreksia yang dapat muncul berdampingan dengan gejala penyakit kronis (Arora, 2015).

Hedayati et al melaporkan bahwa 16-item Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Self Report (QIDS-SR[16]) dan Beck Depression Inventory (BDI) adalah alat saring yang efektif untuk depresi. Skor 10 dan 11, pada masing-masing uji saring, adalah skor cutoff terbaik untuk identifikasi episode depresi mayor pada populasi pasien dalam studi mereka. Penelitian tersebut membandingkan BDI dan QIDS-SR (16) dengan baku emas wawancara psikiatri terstruktur pada 272 pasien dengan penyakit ginjal kronis stadium 2-5 yang belum ditangani dengan dialisis (Arora, 2015).

3.3 Diagnosis Banding Gagal Ginjal Kronis

Penyakit ginjal kronis dapat memiliki berbagai presentasi yang berbeda tergantung pada stadium penyakit dan penyebabnya, serta faktor-faktor seperti usia pasien. Anamnesis yang rinci dan pemeriksaan fisik sangatlah penting. Selain studi laboratorium rutin, pemeriksaan juga harus mencakup perhitungan dan perkiraan laju filtrasi glomerulus (GFR), pengukuran tingkat albumin, dan akuisisi studi radiologis. Diagnosis banding untuk penyakit ginjal kronis termasuk kondisi dan gangguan berikut (Arora, 2015):

  • Lupus Eritematosus Sistemik (Systemic Lupus Erythematosus [SLE])
  • Stenosis arteri ginjal
  • Obstruksi saluran kemih
  • Granulomatosis Wegener
  • Gagal Ginjal Akut
  • Sindrom Alport
  • Penyakit Ginjal Polikistik Dominan Autosomal
  • Glomerulonefritis kronis
  • Nefropati diabetes
  • Sindrom Goodpasture
  • Mieloma Multipel
  • Nefrolitiasis
  • Nefrosklerosis
  • Glomerulonefritis progresif

 

  1. Pemeriksaan Penunjang pada Gagal Ginjal Kronis

            Pemeriksaan penunjang pada pasien dengan penyakit ginjal kronis biasanya meliputi hitung darah lengkap, panel metabolik dasar, dan urinalisis, dengan perhitungan fungsi ginjal. Anemia normokromik normositik biasanya terlihat pada penyakit ginjal kronis. Penyebab lain dari anemia ini harus dikesampingkan (Arora, 2015).

Kadar nitrogen darah (Blood Urea Nitrogen [BUN]) dan kadar kreatinin serum akan meningkat pada pasien dengan penyakit ginjal kronis. Hiperkalemia atau kadar bikarbonat yang rendah dapat ditemukan. Kadar serum albumin juga dapat diukur, karena pasien mungkin mengalami hipoalbuminemia akibat kehilangan protein urin atau malnutrisi. Pemeriksaan terhadap profil lipid harus dilakukan pada semua pasien penyakit ginjal kronis sebab hal ini dapat menjadi risiko penyakit kardiovaskular (Arora, 2015).

Kadar fosfat serum, 25-hidroksivitamin D, alkali fosfatase, dan hormon paratiroid diukur untuk mencari bukti penyakit tulang yang berkaitan dengan disfungsi ginjal. Ultrasonografi ginjal dan studi pencitraan lain dapat diindikasikan (Arora, 2015).

Pengukuran kadar serum cystatin-C memiliki peran yang besar dalam estimasi fungsi ginjal. Cystatin-C adalah suatu protein kecil yang diekspresikan pada semua sel berinti, diproduksi dengan laju yang konstan, dan bebas disaring oleh glomerulus. Cystatin-C tidak diekskresikan, tetapi sebaliknya diserap kembali oleh sel-sel epitel tubular dan mengalami proses katabolisme sehingga tidak kembali ke aliran darah. Sifat tersebut memampukan cystatin-C sebagai penanda fungsi ginjal endogen yang bermakna (Arora, 2015).

Dalam kasus tertentu, tes berikut dapat dipilih sebagai bagian dari evaluasi pasien dengan penyakit ginjal kronis:

  • Elektroforesis protein serum dan urin, serum dan urin rantai bebas: uji saring untuk protein monoklonal yang mungkin mewakili mieloma multipel.
  • Antibodi antinuklear (ANA), kadar antibodi DNA untai ganda: uji saring untuk lupus eritematosus sistemik.
  • Kadar komplemen serum: hasil mungkin menurun pada beberapa glomerulonefritis.
  • Kadar antibodi sitoplasmik antineutrofil sitoplasmik dan perinuklear (Cytoplasmic and Perinuclear Pattern Antineutrophil Cytoplasmic Antibody [C-ANCA and P-ANCA]): temuan positif membantu dalam diagnosis granulomatosis dengan poliangiitis (granulomatosis Wegener); hasil P-ANCA positif juga membantu dalam diagnosis poliangiitis mikroskopis.
  • Antibodi antiglomerular (Anti–glomerular Basement Membrane [anti-GBM]): kehadiran antibodi antiglomerular sangat sugestif pada penyakit yang didasari oleh sindrom Goodpasture.
  • Serologi hepatitis B dan C, Human Immunodeficiency Virus (HIV), Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) : kondisi ini berhubungan dengan beberapa glomerulonefritis.
  • Pencitraan dan pertimbangan dari studi fungsi kandung kemih: mengevaluasi kemungkinan obstruksi dan kelainan urologi lainnya.

4.1 Uji Saring pada Gagal Ginjal Kronis

Berdasarkan rekomendasi berbasis bukti terbaru dari American College of Physicians (ACP) mengenai uji saring, pemantauan, dan pengobatan orang dewasa dengan penyakit ginjal kronis stadium 1-3, uji saring penyakit ginjal kronis diperlukan untuk orang dewasa asimtomatik tanpa faktor risiko untuk penyakit ginjal. Posisi ACP, bagaimana pun, telah diperdebatkan oleh American Society of Nephrology (ASN) (Arora, 2015).

Rekomendasi ACP, yang diterbitkan pada bulan Oktober 2013 adalah sebagai berikut:

  • Dewasa asimptomatik tanpa faktor risiko penyakit ginjal kronis tidak harus menjalani uji saring untuk penyakit tersebut (Tingkat: Rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah)
  • Orang dewasa dengan atau tanpa diabetes yang saat ini sedang diterapi dengan Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) Inhibitor atau Angiotensin II Receptor Blocker (ARB) tidak harus diuji untuk proteinuria (Tingkat: Rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah)
  • Dalam mengobati pasien dengan hipertensi dan penyakit stadium 1-3, dokter harus memilih terapi farmakologis yang mencakup baik ACE inhibitor (bukti-kualitas sedang) atau ARB (bukti berkualitas tinggi) (Tingkat: rekomendasi kuat)
  • Tingkat lipoprotein berdensitas rendah yang tinggi pada pasien dengan penyakit ginjal kronis stadium 1-3 harus dikelola dengan terapi statin (Tingkat: rekomendasi kuat, bukti-kualitas sedang)

Namun ASN, dalam menanggapi rekomendasi ACP, merilis sebuah pernyataan yang sangat menganjurkan uji saring penyakit ginjal kronis, bahkan pada pasien tanpa faktor risiko penyakit tersebut. ASN menunjukkan bahwa penyakit ginjal kronis stadium awal biasanya tanpa gejala dan bahwa menemukan dan mengobatinya secara dini dapat memperlambat perkembangan penyakit tersebut (Arora, 2015).

Komunitas nefrologi juga tidak setuju dengan rekomendasi ACP atas tidak perlunya pengujian untuk proteinuria, dengan atau tanpa diabetes, pada orang dewasa yang mendapat terapi ACE inhibitor atau ARB, atas dasar pentingnya penilaian kesehatan ginjal pada orang dewasa pada obat antihipertensi (Arora, 2015).

 

 

 

 

4.2 Urinalisis pada Gagal Ginjal Kronis

 

Pada pasien dewasa yang tidak berisiko tinggi untuk penyakit ginjal kronis, uji saring untuk protein total dapat dilakukan dengan dipstick urin standar, sesuai dengan pedoman dari National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI). Jika tes dipstick positif (1+ atau lebih), pasien harus menjalani tes untuk konfirmasi proteinuria (Arora, 2015).

Meskipun pengambilan sampel urin 24 jam untuk total protein dan kreatinin (CrCl) dapat dilakukan, rasio protein total dan kreatinin (P/C) pada sampel urin sewaktu memungkinkan pendekatan terpercaya (ekstrapolasi) terhadap ekskresi protein pada urin 24 jam. Pada anak-anak, remaja, dan dewasa muda secara khusus, spesimen urin pagi pertama adalah lebih baik untuk spesimen acak proteinuria ortostatik (dianggap jinak) dapat dikecualikan (Arora, 2015).

Pasien dengan rasio P/C di atas 200 mg/mg harus menjalani evaluasi diagnostik penuh. Nilai yang lebih besar daripada 300-350 mg/mg termasuk dalam kisaran nefrotik.

Untuk uji saring pasien yang berisiko tinggi, KDOQI merekomendasikan menggunakan dipstick-albumin yang spesifik. Hal ini karena albuminuria merupakan penanda yang lebih sensitif dari total protein untuk penyakit ginjal kronis pada diabetes, hipertensi, dan penyakit glomerulus. Sebuah tes dipstick positif harus diikuti dengan perhitungan rasio albumin-kreatinin. Rasio lebih besar dari 30 mg/mg harus diikuti dengan evaluasi diagnostik penuh (Arora, 2015).

Untuk memantau proteinuria pada orang dewasa dengan penyakit ginjal kronis, KDOQI merekomendasikan pengukuran rasio P/C dari sampel urin sewaktu, menggunakan rasio albumin-kreatinin. Namun, rasio P/C total diterima jika rasio albumin-kreatinin tinggi (> 500 sampai 1000 mg/g) (Arora, 2015).

Proteinuria dipstick mungkin menunjukkan masalah glomerulus atau tubulointerstitial. Temuan sel darah merah pada sedimen urin dan casts sel darah merah menunjukkan glomerulonefritis proliferatif. Piuria dan/atau casts sel darah putih menunjukkan nefritis interstitial (terutama jika eosinofiluria hadir) atau infeksi saluran kemih (Arora, 2015).

4.3 Formula Fungsi Ginjal

Formula Cockcroft-Gault untuk memperkirakan klirens kreatinin (CrCl) harus digunakan secara rutin sebagai cara sederhana untuk memberikan pendekatan yang dapat diandalkan terhadap fungsi ginjal residual pada semua pasien dengan penyakit ginjal kronis. Rumus fungsi ginjal tersebut adalah sebagai berikut:

  • CrCl (laki-laki) = ([140-usia] x berat badan dalam kg) / (kreatinin serum x 72)
  • CrCl (perempuan) = CrCl (laki-laki) x 0.85

Atau, persamaan dari studi Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) dapat digunakan untuk menghitung laju filtrasi glomerulus (Glomerular Filtration Rate [GFR]). Persamaan ini tidak memerlukan berat badan pasien.

Namun, MDRD tidak akurat memperhitungkan GFR yang terukur pada di atas 60 mL/menit/1,73 m2. Stevens et al menemukan bahwa persamaan yang dibuat oleh Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) lebih akurat daripada persamaan  studi MDRD secara keseluruhan dan pada sebagian subkelompok dan bahwa hal itu dapat memperkirakan GFR yang tepat atau di atas 60 mL/menit/1,73 m2.

Namun, sebuah studi oleh Silveira et al menemukan bahwa baik persamaan CKD-EPI dan MDRD kurang akurat dalam menentukan GFR pada pasien dengan diabetes tipe 2. GFR terukur adalah 103 ± 23 mL/menit /1,73 m², sementara GFR  CKD-EPI adalah 83 ± 15 mL/menit/1,73 m², dan GFR MDRD adalah 78 ± 17 mL/menit/1,73 m². Akurasi untuk persamaan CKD-EPI adalah 67% dan 64% untuk persamaan MDRD.

Perhitungan fungsi ginjal pada pasien anak-anak dihitung dengan menggunakan rumus Schwartz. Formula ini sangat mungkin melebih-lebihkan GFR, mungkin karena perubahan dalam metode yang digunakan untuk mengukur kreatinin, Schwartz et al telah mengusulkan sebuah persamaan diperbarui yang mencakup cystatin-C. Namun, sebagian besar pedoman dosis untuk penyesuaian obat karena berkurangnya GFR menggunakan persamaan Schwartz semula.

Umur merupakan pertimbangan penting sehubungan dengan estimasi GFR. Pada pria 70 kg berusia 25 tahun, nilai kreatinin serum 1,2 mg/dL mewakili GFR sebesar 74 mL/menit/1,73 m2, tetapi pada pria 70 kg berusia 80 tahun, nilai kreatinin yang sama mewakili GFR sebesar 58 mL/menit/1,73 m2. Dengan demikian, pada pria 70 berusia 80 tahun, kreatinin serum 2 mg/dL benar-benar menunjukkan gangguan ginjal berat, dengan GFR terukur 32 mL/menit/1,73 m2 yang diukur dengan persamaan MDRD.

Oleh karena itu, pada pasien usia lanjut GFR terukur harus ditentukan menggunakan rumus seperti persamaan MDRD, yang meliputi usia sebagai variabel. Hal ini akan memungkinkan penyesuaian dosis obat yang harus dibuat dengan akurat dan nefrotoksin harus dihindarkan pada pasien yang memiliki penyakit ginjal kronis yang lebih luas daripada yang diperlihatkan oleh nilai kreatinin serum saja (Arora, 2015).

4.4 Ultrasonografi Ginjal

Ultrasonografi (USG) ginjal berguna untuk uji saring hidronefrosis, yang mungkin tidak diamati pada obstruksi awal, atau pada keterlibatan retroperitoneum dengan fibrosis, tumor, atau adenopati difus. Ginjal yang kecil dan ekogenik dapat diamati pada gagal ginjal lanjut. Sebaliknya, ginjal biasanya berukuran normal pada nefropati diabetik lanjut. Ginjal yang terkena mulanya membesar dari hiperfiltrasi. Kelainan struktural, seperti yang mengindikasikan ginjal polikistik, juga dapat diamati pada ultrasonografi. Ultrasonografi ginjal adalah modalitas pencitraan awal pilihan untuk anak-anak. Namun, ahli radiologi harus memiliki pelatihan khusus untuk dapat mengenali ukuran ginjal yang abnormal atau pengembangan pada pasien anak (Arora, 2015).

4.5 Radiografi Ginjal dan Abdomen

 

Sebuah pielogram retrograd dapat diindikasikan jika terdapat indeks kecurigaan klinis yang tinggi untuk obstruksi, meskipun temuan pada ultrasonografi ginjal negatif. Pielografi intravena tidak umum dilakukan karena potensi toksisitas ginjal dari kontras intravena. Namun, prosedur ini sering digunakan untuk mendiagnosis batu ginjal. Foto polos abdomen sangat berguna untuk mencari batu radioopak atau nefrokalsinosis, sementara voiding cystourethrogram (VCUG) merupakan kriteria standar untuk diagnosis refluks vesikoureteral (Arora, 2015).

 

4.6 CT, MRI dan Radionuclide Scan

 

Computed Tomography (CT) scanning dapat lebih baik menentukan massa ginjal dan kista, sebagaimana juga tercatat pada ultrasonografi. CT scan adalah tes yang paling sensitif untuk mengidentifikasi suatu batu ginjal. CT scan dengan kontras intravena harus dihindari pada pasien dengan gangguan ginjal untuk menghindari gagal ginjal akut. Risiko ini secara signifikan meningkat pada pasien dengan penyakit ginjal kronis sedang atau berat. Dehidrasi juga meningkatkan risiko ini.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) sangat berguna pada pasien yang dinyatakan perlu menjalani CT scan, tetapi tidak bisa menerima kontras intravena. Modalitas pencitraan ini dapat diandalkan dalam diagnosis trombosis vena ginjal, sebagaimana CT scan dan venografi ginjal.

Magnetic Resonance Angiography (MRA) kini semakin berguna untuk diagnosis stenosis arteri ginjal, meskipun arteriografi ginjal tetap menjadi kriteria standar. Namun kontras MRI cukup bermasalah bagi pasien dengan penyakit ginjal kronis karena mereka memiliki risiko rendah untuk berkembangnya fibrosis sistemik, tetapi dapat berpotensi fatal.

Scan radionuklida ginjal dapat digunakan untuk uji saring stenosis arteri ginjal bila dilakukan dengan pemberian captopril. Pemeriksaan ini juga menilai kontribusi ginjal terhadap total laju filtrasi glomerulus (GFR) secara kuantitatif. Namun, scan radionuklida tidak dapat diandalkan pada pasien dengan GFR kurang dari 30 mL/menit/1,73 m² (Arora, 2015).

 

4.7 Biopsi Ginjal

Biopsi ginjal perkutan dilakukan paling sering dengan bimbingan ultrasonografi dan penggunaan jarum pegas semiotomatis atau lainnya. Prosedur ini umumnya diindikasikan ketika gangguan ginjal dan/atau proteinuria mendekati kisaran nefrotik hadir dan diagnosis tidak jelas setelah pemeriksaan yang tepat.

Biopsi juga diindikasikan untuk membimbing manajemen dalam kondisi yang sudah didiagnosis sebelumnya, seperti lupus, karena prognosis sangat tergantung pada tingkat keterlibatan ginjal. Biopsi biasanya tidak diperlukan ketika ultrasonografi ginjal menunjukkan ginjal yang kecil dan ekogenik pada ultrasonografi karena temuan ini merupakan jaringan parut yang parah dan kronis, suatu cedera ireversibel.

Komplikasi yang paling umum dari prosedur ini adalah perdarahan, yang dapat mengancam jiwa pada sebagian kecil kasus. Bedah biopsi ginjal terbuka dapat dipertimbangkan ketika risiko perdarahan ginjal dirasa besar. Kadang-kadang biopsi ginjal terbuka dilakukan pada ginjal soliter atau ketika biopsi perkutan secara teknis sulit dilakukan.

Histologi ginjal pada penyakit ginjal kronis menunjukkan temuan yang kompatibel dengan penyakit yang mendasari diagnosis ginjal primer. Dalam beberapa kasus, biopsi dapat menunjukkan perubahan nonspesifik sehingga diagnosis pasti pun masih meragukan (Arora, 2015).

Daftar Pustaka

Arora, P. (2015, April 7). Chronic Kidney Disease. (V. Batuman, Editor) Diunduh pada Januari 30, 2016, dari Medscape: http://emedicine.medscape.com/article/238 798-overview

Advertisements

Read Full Post »